Minél alaposabban vizsgálják az akupunktúra bizonyítékait, annál kevésbé tűnik hatékonynak

szerző
Hraskó Gábor
publikálva
2018. máj. 31., 11:02
Twitter megosztások száma
Google +1
Egyéb megosztás

Külön probléma, hogy a Kínában végzett klinikai vizsgálatok közül egy sem volt negatív, ellentétben a nem kínai kísérletekkel.

Ma merész vállalkozásba kezdek. Be szeretném mutatni, hogy igenis lehetséges, sőt szükségszerű kijelenteni az akupunktúráról, hogy nem működik, annak ellenére, hogy vannak az akupunktúrának szakmai folyóiratokban is leközölt pozitív bizonyítékai.

No persze mindez azért nem olyan különleges dolog! Aki ismeri a tudomány működését, az láthatja, hogy a dolgok leggyakrabban nem fekete-fehérek. Jól menő, biztosan igazolt elméletekkel kapcsolatban is elő-előfordulnak negatív kísérleti bizonyítékok és fordítva, olyan elméletek is vannak, amelyek minden bizonnyal hamisak, annak ellenére, hogy vannak bizonyítékaik. Léteznek kísérletes bizonyítékok az éter létére, a fénysebességnél gyorsabb neutrínókra, a telepátiára, a jövőbe látásra, az ufókra, az örökmozgókra, az elhagyott házakban kísértő szellemekre, mégis joggal állítjuk, hogy nincs éter, a fénysebesség határsebesség s a többi, s a többi...

A népszerű képtől eltérően a tudomány nem egy-egy elszigetelt kísérlet eredményére alapozza elméleteit. A megbízható, időtálló tudományos elméleteknek két alappillére van:

  • A rendelkezésre álló kísérleti bizonyítékok összessége, figyelembe véve az egyedi bizonyítékok minőségét is.
  • Az elméletnek (hatásmechanizmusnak) a megbízható tudományos ismereteink szövedékébe való illeszkedése.

A két kritérium egymással is összefügg. Számos erős, egy irányba mutató kísérleti bizonyíték ellensúlyozhat egy szokatlan, kevéssé kidolgozott háttérelméletet. Egy erős alapelmélet kevés, esetleg nem túl meggyőző kísérleti bizonyítékot is elfogadhatóvá tesz. A probléma ott van, ha a bizonyítékok összessége gyenge, az elméleti háttér meg sehogy sem illeszthető a tudományos ismeretek közé. Ebben a cikkben az akupunktúráról szóló bizonyítékokról írok, a következő rész fog szólni a feltételezett háttérmechanizmusokról.

Az akupunktúra a hagyományos kínai orvoslás egyéb elemeivel együtt több ezer éves múltra tekint vissza. A gyógymód több történésze szerint jó száz évvel ezelőtt, a tudományos orvoslás sikereinek megjelenésével jelentősen visszaszorult még hazájában is. Modern kori előretörését részint Mao Ce-tungnak köszönheti, aki ugyan nem hitt benne, de úgy gondolta, hogy a forráshiányos szocialista gazdaságban jól jönne a hagyományok felfrissítése. Ezért kínai gyógymódokkal foglalkozó, gyorsan kiképzett, úgynevezett mezítlábas orvosokat vetettek be az elmaradt országrészekben. A hetvenes évektől a politikai nyitásnak és az európai kultúrkör miszticizmusra fogékony rétegeinek hatására az akupunktúra elterjedt a nyugati országokban is.

false

 

Fotó: Flickr CC/kurt

Ezzel egy időben elkezdték tudományos igényességgel is vizsgálni az akupunktúra hatékonyságát. A kezdeti lelkesítő eredmények odavezettek, hogy először a hetvenes évek legvégén, majd 2003-ban az Egészségügyi Világszervezet (WHO) nagyon kedvező riportot készített az akupunktúra alkalmazhatóságáról. A 2003-as riport címe: Akupunktúra – a kontrollcsoportos klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos beszámolók áttekintése és elemzése. A riport szerint kilencvenegy rendellenesség esetén bizonyított vagy kimutatható az akupunktúra kedvező hatása: változatos eredetű krónikus fájdalmak, émelygés, vérhas, depresszió, magas és alacsony vérnyomás, szülés megindítása, fehérvérsejtszám-csökkenés, agyvérzés, alkohol- és kábítószer-függőség, asztma, cukorbetegség, termékenység, herpesz, álmatlanság, elhízás, tejelválasztási problémák, krónikus prosztatagyulladás, skizofrénia, szamárköhögés stb. Még vagy két tucat egészségügyi esetben ugyan visszafogottabban, de javasolta a módszer használatát a WHO (színvakság, halláskárosulás, kóma, hasmenés, szorító mellkasi fájdalom, agyvelőgyulladás stb.), és egyetlen esetben sem utasította el.

Nem csak a WHO foglalkozik a gyógyászati eljárások elemzésével. Az úgynevezett Cochrane-együttműködés tagjai rendszeresen áttekintik az egyes eljárások hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok összességét. Ezzel segítik a praktizáló orvosokat abban, hogy megismerjék a hatékony módszereket, vagy hogy tudomást szerezzenek arról, ha egy addig hatásosnak ítélt módszerről kiderül, hogy mégsem teljesíti, amit ígér. Az ezredfordulón a csoport elkezdett ilyen szisztematikus elemzéseket készíteni az akupunktúrával kapcsolatban is, és e tevékenységüket a mai napig folytatják, időről időre frissítve a riportjaikat. Ezek a négy-öt évenkénti frissítések nagyon fontosak, hiszen szerte a világon folyamatosan újabb és újabb klinikai vizsgálatokat végeznek az akupunktúra hatásosságának vizsgálatára.

A szisztematikus elemzések alapja, hogy a lehetőségekhez mérten igyekeznek teljesen átláthatóvá tenni az elemzés menetét.

Előre definiálják azokat a kritériumokat, amelyeket majd használnak a klinikai vizsgálatok keresése és kiválasztása során, megadják a statisztikai módszerek leírását, leközlik a számítások részletes eredményét. Ezek alapján elméletileg akárki megismételheti az elemzés menetét, és hasonló eredményt kell kapnia.

Azt mondhatjuk, hogy – csakúgy, mint sok más orvosi beavatkozás esetében – az akupunktúra hatásosságáról szóló legteljesebb, legfrissebb információink a Cochrane-elemzésekben vannak összefoglalva. Nemrég frissítették például a csípő csontízületi gyulladása által okozott fájdalom vagy például az agyvérzés okozta problémák akupunktúrás kezelésére vonatkozó elemzéseket, bevéve a legfrissebb klinikai vizsgálatok információit. A szerzők végkövetkeztetése általában az áttekintés végén olvasható – néha egy laikusoknak megfogalmazott összegzéssel is kiegészítve.

Ezek az elemzések drasztikusan más képet mutatnak az akupunktúra hatásosságáról ahhoz képest, mint amit a WHO-riport leírt. Itt egy angol nyelvű táblázatos összefoglaló: az akupunktúráról szóló Cochrane elemzések 2018 márciusi listája, de bárki egyenként is megnézheti az elemzéseket.

Egyetlen orvosi indikáció esetén sem lehet megállapítani, hogy az akupunktúra biztosan hatásos lenne. Ahol felmerül bizonyos gyanú, klinikai értelemben a hatás elhanyagolható.

A viták során az akupunktúra művelői általában a WHO riportjára hivatkoznak, a kritikusok pedig a Cochrane-elemzésekre. Nehéz szituáció! Én mégis úgy gondolom, hogy tudományos szempontból bátran le lehet tenni a voksot a Cochrane-elemzések mellett.

A WHO-riport kritikusai hivatkoznak arra, hogy a szervezet ebben az esetben mintha előnyben részesítette volna a politikai korrektséget – ne kritizáljuk a világ legnépesebb államának ősi tradícióját – az igazsággal szemben. Mondják, hogy a riport fő szerzője és lektora a hagyományos kínai orvoslás egyik fő szaktekintélye, Zhu-Fan Xie volt, aki annyira el volt köteleződve az akupunktúra mellett, hogy nehezen lett volna elvárható tőle az objektivitás. Értékelhető érv, de persze egy nem hozzáértő ember se lett volna jó erre a pozícióra. A Cochrane-elemzésekben mindenesetre szintén nagy számban vesznek részt praktizáló és kutató akupunktőrök, de mellettük ott vannak a statisztika, az orvosi kísérletezés, az anatómia, az élettan és számos más diszciplína szakértői is.

Ennél fontosabb azonban, hogy az újabb klinikai vizsgálati eredményeket felhasználva a Cochrane-elemzéseket négy-öt évente felülvizsgálják, frissítik. A WHO riportjának 15 évvel ezelőtti elkészülte után az akupunktúra kísérleti eszköztára jelentősen javult. Egyre gyakrabban használják a hamis akupunktúrás kontrollcsoportokat, amelyeknél vagy nem akupunktúrás pontokat szúrnak, vagy nem szúrnak elég mélyen ahhoz, hogy a de Qi-érzést kiváltsák. Ezzel elkülöníthetők azok az esetek, amikor úgy általában a szurkálásnak volt hatása, illetve amikor az akupunktúra szabályai, a pontválasztás és a helyes szúrás okozta volna a tényleges hatást. Az ilyen kísérletek mutatják, hogy az akupunktúra szabályai nem játszanak szerepet a klinikai vizsgálatok eredményében, ahogy azt a múltkori cikkemben is leírtam.

Van még egy igen fura probléma, ami a két elemzés különbözőségéhez hozzájárult. Az elmúlt években felfigyeltek az akupunktúrakutatással foglalkozó szakemberek arra, hogy míg a Kínában végzett akupunktúrás klinikai vizsgálatok közül egy sem volt negatív, a Kínán kívül végzettek sokkal gyengébben teljesítettek, sőt minél jobb minőségű volt a vizsgálat, annál gyengébb eredményt adtak. Felvethetnénk annak a lehetőségét, hogy a nyugatiak egyszerűen nem értenek az akupunktúrához, ez okozza a vizsgálatok eltérő eredményét. Ha ez lenne a helyzet, akkor az persze katasztrofális kritika lenne az akupunktúra nyugati használatával kapcsolatban.

Azonban úgy tűnik, nem ez a különbség oka. Viszont sok jel mutat arra, hogy az akupunktúra szülőhazájában jóval erősebb az úgynevezett publikációs torzítás, mint a világ más területein. Azaz a kínai akupunktőrök a negatív eredményeiket szinte biztosan nem közlik le szaklapokban. Még riasztóbb az, amit két évvel ezelőtt maguk a kínai egészségügyi hatóságok hoztak nyilvánosságra: az országban az orvosi klinikai vizsgálatok adatainak 80 százaléka manipulált vagy egyszerűen légből kapott.

Ezek az okok arra vezettek, hogy a Cochrane-bizottság közreműködői az elemzéseik során – és ez nem csak az akupunktúrával van így – a kínai vizsgálatokat különösen szigorúan tekintik át, és ha bármi gyanúsat tapasztalnak, akkor a vizsgálatot kizárják az elemzésből. Fontos érteni, hogy a benntartás-kizárás kritériumait előre, a szelektálás megkezdése előtt határozzák meg, és ez független attól, hogy a kísérlet eredménye pozitív volt vagy sem.

A WHO 2003-as és korábbi riportjai ezzel szemben nagyon erőteljesen alapoztak a kínai klinikai vizsgálatok eredményére,

és figyelmen kívül hagyták azt is, hogy azoknak alig 6-7 százalékában használtak hamis akupunktúrás kontrollt.

Minden elemzésben vannak szubjektív elemek, a Cochrane-riportokban is. Ezeket lehet kritizálni, de ennek a bizottságnak a függetlenségét, szakmai minőségét kevesen vonják kétségbe, akár akupunktúrás, akár gyógyszeres, sebészi vagy műszeres eljárás elemzéséről legyen is szó. Ezek az elemzések azt mutatják, hogy az akupunktúra hatása nem igazolt, de klinikailag semmiképpen sem jelentős.

Az akupunktúra kísérleti bizonyítékai tehát igen gyengék. A sorozat következő részében az akupunktúra hipotézisének másik „lábát” vizsgáljuk meg. Mi a feltételezés arról, hogy egyáltalán hogyan működhetne az akupunktúra? Mi lenne a hatásmechanizmus? Lefordíthatók-e a hagyományos kínai orvoslás tudomány előtti kifejezései, elvei a mai biológiai, fizikai, kémiai, anatómiai ismereteinkre?

szerző
Hraskó Gábor
publikálva
2018. máj. 31., 11:02
Twitter megosztások száma
Google +1
Egyéb megosztás
Cimkék:
Hamis dilemma
Ezt már olvasta?

Kommentek

Rendezés:
  1. 5
    TOKYO_MUSIC
    2018. június 03., 13:40
    @NPéter
    >Kíváncsian várom a következő részt, remélem nem arról szól, hogy a qi és a yin-yang hülyeség,
    >tehát az egész akupunktúra hülyeség... Ez ugyanis nagyon rossz képet festene az íróról.

    A cikk írójó vezeti a szkeptikus társaságot és ők már eldöntött tényként kezelik, hogy ez "valójában áltudományos módszer"
    ők amolyan tudonányos inkviziciós szervezet, úgy érzik, hogy felhatalmazásuk van arra, hogy eldöntsék, hogy mi tudományos és mi nem.
    Vagyis az itélet már megvan, most már csak az indoklást készíti el a szerző.
    http://os.mti.hu/hirek/128008/a_szkeptikus_tarsasag_egyesulet_kozlemenye


    Tágabbról az akkupunktúra problémáját egy nagyobb kontextusban kell nézni.
    Sajnos a Bizonyíték Alapú Orvoslás működésének hatására nincs bízonyíték.
    Az eszközei nem működnek és a művelői is kezdik belátni, hpgy válságban van.
    https://www.bmj.com/content/348/bmj.g3725
    Az BAO/EBM extrém értelmezői szerint a sebészet nagy részét is ki lehetne dobni a sham tesztek miatt,
    És ezeknek a tesztenek alaőján a sebészet az érvvágás modern megfellelője, de ez már tabu.

    Ha az akkupunktúra 2x hatásosabb mint a konvencionális kezelés
    és a hatása tartós, akár 6 hónapig is tart, akkor az végképp megcáfolja Hraskó Gábor világképét.
    Pedig a helyes hozzáállás az lenne, hogy mit lehetne tanulni az akupuktúrától.

    Az akkupunktúra különösen a fájdalmak kezelésére hatásos,
    de mi a fájdalom?

    "A következőkben bebizonyítjuk, hogy a
    krónikus fájdalom pszichoszomatikus zavar, de nem azért, mert bio-pszichoszociális,
    hanem mert eredendően a testtudat, a testelme zavara"
    http://semmelweis.hu/neurologia/files/2013/04/Kr%C3%B3nikus-f%C3%A1jdalom-Cs%C3%A1sz%C3%A1r-No%C3%A9mi.pdf

    Én az akupunktúránál Ramachandran fantomvégtagfájdalommal kapcsolatos kutatásival érzek hasonlatossaágot,

    vagyis a fantomfájdalom kisérletben lévő tükördoboz, és az akupunktúrás tesztekben a sham akupunktúra és az igazi tű is
    a páciensnek saját, testképükre vonatkozó percepciójának a megváltoztatásával kezeli a fájdalmukat.
    És ez pontosan a varázslás mechanizmusa is, ezért lehet rémísztő Hraskó Gábornak.
    https://www.bbc.com/news/magazine-15938103
  2. 4
    NPéter
    2018. június 01., péntek 23:26
    Továbbra is két kérdés:

    1) Tegyük fel, hogy a több ezer éves tapasztalat, az esettanulmányok és a kisebb kutatások, sőt, úgy általában a kínai kutatások nem számítanak, mert torzítanak, ill. alacsony az evidencia szintjük. (Ez ugyan nem így van, mert ez is összeadódik, de ezt most hagyjuk.) Ez esetben miért is nem számít bizonyító erejűnek azok a metaanalízisek, amelyek igazolják az akupunktúra hatékonyságát nagy esetszámú, randomizált, placébó kontrollált és kettős vak feltételek szerint?

    Lassan gyűlnek, de azért egyre több van belőlük, ezeket is elolvashatja bárki:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19216662
    http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003281.pub4/pdf
    http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007587.pub2/full
    http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001218.pub3/full
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859645

    Óvatosak a megfogalmazásban, mert az a dolguk, de a véleményük egyértelmű: az akupunktúra működik, és jobban teljesít, mint a placébó kontroll.

    2) Miért csak a legmagasabb evidencia szintű kutatásokat tartjuk bizonyító erejűnek, amikor az adott módszer vizsgálatára nem alkalmas a szetting:
    - a standardizált és randomizált kitétel lehetetlenné teszi, hogy a vizsgálat tünet/panasz esetén személyre szabott kezelést alkalmazzanak, annak ellenére, hogy így működik a módszer a leghatékonyabban.
    - a placébó kontroll nehezen értelmezhető. Egyrészt azért, mert a test bármely pontjának szúrása valamilyen hatással bír a szervezetre. A kb 365 db, ókorban leírt pont mellé több ezret fedeztek fel az újabb kutatások, a placébó pontok gyakran hatásosak, és ez nehezíti a valódi pont hatásának viszonylagos értékelését. Másrészről a teleszkópos tű trükk sem működik, mert az akupunktúrás pontkezeléshez a megfelelő mélységben kell a megfelelő tűmozgatást (manipulációt) elvégezni, és ez nyilvánvalóan nem teljesül az ilyen vizsgálatok során "valódi" szúrásnak minősített kezeléseknél.
    - nem működik jól a kettős vak elv sem. Ennek oka, ahogy az előbb írtam: megfelelő mélységben, megfelelő technikával való manipulációra van szükség. Ezt csak gyakorlott terapeuta képes megadni, aki viszont így pontosan tudni fogja, hogy valódi kezelést ad, vagy sem.

    Azokat a kísérleteket, amelyek valódi, jól kivitelezett kezelést alkalmaznak (személyre szabott, hatékony technikájú kezelés) kivétel nélkül kizárják az összefoglaló analízisekből, hisz nem felelnek meg a kritériumoknak. Ehhez képest óriási dolog, hogy mégis megvalósulhattak az 1) pontban megjelölt kutatások – és ezek száma egyre csak nő.

    Kíváncsian várom a következő részt, remélem nem arról szól, hogy a qi és a yin-yang hülyeség, tehát az egész akupunktúra hülyeség... Ez ugyanis nagyon rossz képet festene az íróról. Ezek a fogalmak olyan korszakból származnak, amikor nem ismerték a molekulákat, ionokat és elektronokat, se a vitaminokat és nyomelemeket. Ezek egy részét a "qi" gyűjtőfogalommal tudták megragadni. Ugyanígy, a yin-yang sem ovis butaság, hanem egy viszonyítási rendszer két pólusa, ami meglehetősen praktikus az alkalmazásában: melegebb-hidegebb, aktívabb-passzívabb, gyorsuló-lassuló, stb. tengelyek szerint.
  3. 3
    TOKYO_MUSIC
    2018. június 01., péntek 13:43
    @rworse:
    >Hraskó nem oldal. Hasonmódszerű társai szintén nem oldal. Az igazság sem oldal.

    Persze mindenki tudja (szerintem még ő is), hogy Hraskó Gábor(HG) =/= igazság, de ettől még lehetnek jó gondolatai, amivel lehet vitázni.
    HG gondolatai nem újjak és nem eredetiek, valamint a most zajló nemzetközi tudományos vitába simán beleillenek.

    De több vita is van, amelyek hatnak egymásra:

    Az akupunktúra fronton a viszonylag friss BMJ-s vita, amit belinkeltem (A 2.link)
    Mike Cummings az akkupunktúra melett
    Asbjørn Hróbjartsson and Edzard Ernst az akupunktúra ellen érvelt. ( jellemző rá a merev kategoriális megközelítés, Hraskó Gábor valószínüleg ezt képviseli )

    Én nem hiszem, hogy Mike Cummings az áltudományos oldalt képviseli, nagyon értelmes érvei vannak,

    Van egy sokkal nagyobb vita az EBM jövőjéről (EBM kisiklásáról, újrafogalmazásáról és arról, hogy hogyan lehetne megjavítani)

    És ott vannak még az egészség alapfogalmaival kapcsolatos viták. Mi az egészség és a betegség? Mi a placebo ? és akkor eljutunk a test és lélek viszonyához : http://www.matud.iif.hu/03nov/004.html

    Ha a régi és már túlhaladott biomedikális modell alapján nézzük akkor az akupunktúra hatástalan, Viszont ha az alapfogalmakat megváltoztatjuk akkor már más lesz az eredmény.
  4. 2
    rworse
    2018. május 31., csütörtök 23:27
    TOKYO_MUSIC

    Hraskó nem oldal. Hasonmódszerű társai szintén nem oldal. Az igazság sem oldal.
  5. 1
    TOKYO_MUSIC
    2018. május 31., csütörtök 16:26
    A vita még tart, remélem a másik oldal érvei is említésre kerülnek.
    https://www.bmj.com/content/360/bmj.k1076
    https://www.bmj.com/content/360/bmj.k970
    Cummings seems to concede this point. “Whether or not you consider these [improvements] to be the effects of a theatrical placebo,” he says, “they represent important improvements in quality of life over usual care, and with minimal risk.”


    "Patient Commentary: I was pregnant, in pain, and desperate when I chose acupuncture"
    https://www.bmj.com/content/360/bmj.k990

Komment írásához